Sección a continuación que debe ser completada por la persona que es objeto de los registros

Por favor complete la siguiente sección y envíela a nuestra oficina

Que yo sepa, certifico, bajo pena de perjurio, que 1) Proporcioné o autoricé toda la información en este comunicado de privacidad y cualquier documento enviado con él; 2) Revisé y entendí toda la información contenida en mi comunicado de privacidad y la envié con ella; y 3) toda esta información es completa, verdadera y correcta.

Yo, (imprima su nombre) ____________________________________

Firma (firmar con tinta): ____________________________________      

Dirección:

Teléfono:                                             Correo electrónico:

Opciones para enviar a mi oficina:

Por favor firme, fecha y envíe a nuestra oficina

Soy consciente de que las disposiciones de la Ley de Privacidad de 1974 (Ley Pública 93-579) pueden prohibir la divulgación de información en archivos de agencias cubiertas sin mi consentimiento. Por la presente doy mi consentimiento para que cualquier agencia federal aplicable divulgue dicha información a la Oficina del Senador de los Estados Unidos Alex Padilla y / o miembros de su personal en relación con mi caso o reclamo.

Firma: ____________________________________      

Opciones para enviar a mi oficina:

Please Sign, Date and Send to our Office

I am aware that provisions of the Privacy Act of 1974 (Public Law 93-579) may prohibit the release of information in covered agency files without my consent. I hereby give my consent for any applicable federal agency(ies) to release such information to the Office of United States Senator Alex Padilla and/or members of his staff in connection with my case or claim.

Signature: _____________________________________       Date: _______/ _______/ _______

Options to send to my office: